甘肃建筑职业技术学院学生参加兰州市城镇居民基本医疗保险管理办法(试行)

作者: 时间:2010-12-20 点击数:

根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008〕119号)、《省人力资源和社会保障厅 省财政厅 省教育厅 省民政厅关于印发进一步做好大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》(甘人社发〔2009〕69号)和《兰州市人民政府关于进一步调整完善我市城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(兰政发〔2009〕140号)等文件精神,结合我院实际,制定本办法。

第一章 参保范围、统筹层次、资金筹集和结算年度

第一条 我院所有在校学生根据省人保厅要求,由学校组织统一参加兰州市城镇居民基本医疗保险。

第二条 我校学生参加城镇居民基本医疗保险实行兰州市统筹,属地化管理,采取统筹保障住院及门诊大病医疗,兼顾普通门诊医疗的方式。

第三条 我院学生参加城镇居民基本医疗保险所需费用采取个人缴费和政府补助相结合的办法解决。个人缴费按照兰州市参加城镇居民基本医疗的标准执行,每人每年缴纳40元,入学时医保费由学校代收代缴,按学制一次缴清;延长学制者按照延长年限缴费。

第四条 每年1月1日至12月31日为一个医疗保险结算年度。入学前已参保的,凭缴费单视同缴费享受基本医疗保险待遇。入学前未参保的,从缴纳医疗保险费用之日起,开始享受当年基本医疗保险待遇。在每年10月30日前,学校为符合参保条件的每位学生统一办理参保登记手续。

第二章 住院管理与住院医疗费结算、个人报销比例

第五条 学生因病需要住院的,持本人学生证、住院证到学院医保管理部门开具专用介绍信再到七里河区医保局备案后办理入院手续。因急救、抢救住院者三日内到七里河区医保局办理相关手续。不按规定办理相关手续者,住院医疗费不能报销。

第六条 我院学生参加城镇居民基本医疗保险后,住院发生的医疗费用按照兰州市参加城镇居民基本医疗保险政策执行,即住院所花医疗费在所住医院按个人支付比例和起付标准、自付部分按照医保政策结算。

第七条 城镇居民医疗保险住院统筹基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为:一级定点医疗机构150元,二级定点医疗机构350元,三级定点医疗机构700元。起付标准金在住院结算时由个人承担。

(一)参保学生在一个参保年度内多次住院,从第二次住院起,起付标准依次递减20%。但递减不得低于原起付标准的50%。

(二)住院发生的符合政策规定范围内的医疗费用,在统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的部分,按以下比例承担:

一级定点医疗机构(含社区卫生服务中心)统筹基金支付70%,个人承担30%;

二级定点医疗机构统筹基金支付65%,个人承担35%;

三级定点医疗机构统筹基金支付60%,个人承担40%。

第八条 在一个参保缴费年度内,基本医疗保险由统筹基金支付的最高限额为2.5万元,大额医疗保险年最高补助限额为3.5万元,以上两项年累计最高支付限额为6万元。对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后,个人住院医疗费用仍负担过重的参保人员,可按有关规定享受医疗救助。

第九条 在体育锻炼、课外活动等发生的非责任人意外伤害,其住院医疗费用,凭所住医院级别证明、住院病历复印件、费用明细清单、有效票据、学校相关部门和学院的证明材料,到七里河区医保局按规定办理审核、报销医疗费用。

第三章 普通门诊费统筹基金的管理与使用

第十条 统筹地区医疗保险经办机构按学校实际参保学生人数,每人每年20元门诊医疗费划拨到学校单独建帐管理。

第十一条 学生门诊医疗费统筹基金主要用于统筹解决我院已参保学生的普通门诊医疗费用。学生门诊医疗费统筹基金实行专款专用,结余留作下年使用。

第十二条 学生门诊医疗费统筹基金管理实行定点医疗制度,我院学生普通门诊定点为校医务室,校医务室按实际费用收取现金,出具票据。学生可凭门诊费用票据经学生医保管理部门审核后到财务处按规定比例报销。所患疾病在校医务室不能确诊或确认后无条件治疗需要转往其他医院的,由主治医生签字办理转诊手续。学生经转诊到指定的定点医院就医所发生的门诊医疗费用,可到校医务室签字认可后按规定进行报销,未经转诊发生的医疗费用,由学生个人负担。

第十三条 在校医务室就诊和符合转诊规定的门诊医疗费,每人每年累积50元以内报销30%,个人负担70%;全年累积超过50元以上部分报销20%,个人负担80%,每人每年实际报销金额不超过50元。不符合规定的门诊医疗费不予报销。发票日期超过一年不予报销。参加商业保险者先从门诊医疗费统筹基金报销再从商业保险报销。

第十四条 恶性肿瘤放化疗、肾衰竭透析治疗、器官移植的抗排异治疗、慢性活动性肝炎、肝硬化、血友病六种特殊疾病实行长期门诊病管理。

第十五条 因交通肇事、医疗事故或其它责任事故造成的意外伤害,以及本人酗酒、吸毒、自伤、自残(精神病除外)、打架、斗殴、违规违法等就医产生的医疗费用统筹基金不予支付。

第四章 其他

第十六条 因病休学已缴费并办理了参保手续的学生,在休学期间继续享受医疗保险待遇。办理退学者,已缴费的,当年继续享受医疗保险待遇。

第十七条 学生实习和寒暑假、因病休学等不在校期间,学生须在学校所在地之外急救、抢救住院的,可选择居住地的定点医疗机构就医,同时在三日内报告学院医保管理部门,由学院医保管理部门报告七里河区医保局备案,所发生的住院医疗费用,符合基本医疗保险规定的部分,由医疗统筹基金按规定支付;对因病情需要转往外地住院就医、并按规定办理了转诊手续的参保大学生,其在外地就医期间所发生的符合规定的医疗费用,由七里河区医保局从医疗统筹基金中按比例比照我市不同级别医院标准予以报销。

第十八条 急诊、急救疾病的范围:昏迷、急性大出血性疾病(指大咳血、上消化道出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等)、中毒、严重休克、严重脱水、高热惊厥、严重创伤及眼外伤、急腹症(以紧急手术为准,急诊和手术是连续过程)、严重呼吸困难(指急性左衰、哮喘持续状态、喉梗塞及气管支气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等)、急性心血管疾病(指严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗死等)、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等危及生命者及卫生行政管理部门认定的门诊急救病种范围。

第十九条 从统筹基金中按照每人每年10元标准建立大额医疗补助基金,用于支付在城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上20万元以下的医疗费用。医疗补助基金的使用按照省人力资源和社会保障厅有关规定执行。

第二十条 对已参加商业保险的参保学生发生的住院医疗费,先按基本医疗保险的有关规定进行结算,再由商业保险进行二次报销;对已参加商业保险的参保学生发生的门诊医疗费,先按普通门诊费统筹基金的有关规定进行报销,再由商业保险进行报销。

第二十一条 学生处下设学生医保办公室,为我院学生参加城镇居民医疗保险工作管理部门,负责参保缴费、证卡发放、大学生门诊医疗费统筹基金监督、报销管理和医疗补助基金使用,学院财务处负责学生医保费用的收缴及医保统筹基金管理。

第二十二条 医疗费报销范围按《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》执行。

第二十三条 本办法由学生处负责解释,自下发之日起实施。

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